س 1: ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار ؟
س 2 : حدد العمر ؟ الجنس ؟ الحالة الاجتماعية ؟
العمر :
الجنس :
الحالة الاجتماعية :
س 3 : ماهو مدى التزامك بالتعاليم والشعائر الدينية ؟
س 4 : منذ متى بدأت الحالة المرضية ؟
س 5 : هل تعتقد أن هنالك سبب معين أدى إلى نشوء الحالة المرضية ؟
س 6 : هل تعاني من مشاكل أو أحلام مزعجة أثناء النوم ؟
س 7 : هل تعاني من احتلا مات مناما أو بين النوم واليقظة ؟
س 9 : هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
س 10 : -هل تشتكي من صداع ؟ وهل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا ؟
س 11 : هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
س 12 : هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
س 13 : هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا ؟
س 14 : هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين أو سائر البدن ؟
س 15 : هل تعاني من أمراض عضوية أو نفسية ؟ما هي ؟ وهل تتعالج منها عند الأطباء ؟
س 16 : هل تعاني من أي مشاكل أخرى متعلقة بالطرف الآخر( الزوج أو الزوجة )اذكرها ؟
س 17 : هل تعالجت من قبل عند راقي ؟ما هو تشخيصه لحالتك ؟ ما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ وما هي التغيرات التي طرأت عليك بعد استماعكم للرقية ؟
أسئلة خاصة بالنساء
س 18 : هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ؟
س 19 : هلت تعانين من مشاكل في الرحم مثل وجود آلام أو إفرازات مزمنة أو أي مشاكل أخرى ؟
س 20 : هل يوجد حمل في الفترة الحالية ؟
