لتشخيص الحالة يجب أولا الإجابة على الأسئلة الموجود أدناه, ثم الرجاء مراعاة الأمور التالية عند كتابة الأجوبة:
1- العمر:2- ذكر أم أنثى:
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
الحالة الدينية
4- هل تصلي:
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:
8- هل تسمع القرآن الكريم:
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:
18- هل تشتكي من ألم في البطن:
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:
20- هل تعاني من الغازات في البطن:
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:
30- هل تشعر بثقل في الركب:
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:
75- هل تهتم بمظهرك:
76- هل تأتيك نوبات صرع:
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:
80- هل تحب العزلة والانفراد:
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:
88- هل تشعر بخوف وفزع:
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:
93- هل تكره أن يلمسك أحد:
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:
حالة خاصة بالمتزوج
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:
111- هل تقرأ كتب السحر:
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:
115- هل يوجد في بيتك كلب:
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:
119- خـوف:
120- خفقان:
121- تنمـيل:
122- بكـاء:
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب:
125- نعاس شديد:
126- رغبة في النوم:
127- ثقل على الحاجبين:
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن:
130- حرقة في المعدة:
131- حركه غير طبيعية في البطن:
132- رعشة في الأطراف:
133- نفــور:
134- ضيق في الصدر:
135- حرارة:
136- عرق:
137- برودة في الأطراف:
138- حركة غير طبيعية في المثانة:
139- أغمي عليك:
140- حرارة في الرأس:
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):
142- ثقل على الكتفين:
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:
